五、处理
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局。及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。治疗基本原则概括为：正确评估整体母儿情况；孕妇休息镇静，积极降压，预防抽搐及抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正低蛋白血症；密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。
治疗手段应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗，尽可能发现子痫前期-子痫的诱发病因（如自身免疫性疾病、甲状腺功能亢进、肾脏疾病或糖尿病等）并对症处理；对不同妊娠期高血压疾病孕妇分层、分类管理，如：（1）妊娠期高血压者：休息、镇静，监测母儿情况，酌情降压治疗，重度妊娠期高血压按重度子痫前期处理；（2）子痫前期者：有指征地降压、利尿和纠正低蛋白血症，预防抽搐，镇静，密切监测母儿情况，预防和治疗严重并发症的发生，适时终止妊娠；（3）子痫者：治疗抽搐，预防抽搐复发和并发症，病情稳定后终止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血压者：动态监测血压变化，以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生；（5）慢性高血压伴发子痫前期者：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗，伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。
（一）评估和监测
妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化及各种不良刺激等均可导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。
1．基本监测：
注意孕妇头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状、下肢和（或）外阴明显水肿，检查血压的动态变化、体重、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心和胎儿生长趋势等。
2．孕妇的特殊检查：
包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和电解质水平等的检查，有条件的医疗机构应检查自身免疫性疾病的相关指标，如果为早发子痫前期或重度子痫前期或存在HELLP综合征表现更要及时排查自身免疫性疾病的相关指标，有条件时做TTP、溶血性尿毒症综合征等鉴别指标的检查，注意与妊娠期急性脂肪肝鉴别。
3．胎儿的特殊检查：
包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限或存在胎儿生长受限趋势，严密动态监测；有条件的机构应注意检测脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力等。
4．检查项目和频度：
根据病情决定，注意个体化，以便于掌握病情变化。诊断为子痫前期者，需要每周1次甚至每周2次的产前检查。
（二）一般治疗
1．治疗地点：
注意结合医疗水平和医疗情况行个体化处理：轻度妊娠期高血压孕妇可在门诊或住院监测与治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应急诊收住院监测和治疗。
2．休息和饮食：
应注意休息，以侧卧位为宜，保证充足的睡眠；保证摄入充足的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5.0 mg。
（三）降压治疗
降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇建议降压治疗[10]。
目标血压为：当孕妇未并发器官功能损伤，酌情将收缩压控制在130~155 mmHg，舒张压控制在80~105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压应控制在80~89 mmHg；血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。
降压注意事项：降压注意个体化情况，降压过程力求平稳，控制血压不可波动过大，力求维持较稳定的目标血压；且在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%~25%为宜，24~48 h达到稳定；降压手段包括生活干预和药物降压。
常用的降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等类药物。常用的口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药（有条件者使用静脉泵入方法），常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；妊娠期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向[26]（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪[27]（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）[27]（Ⅱ-2E）。
1．拉贝洛尔：
为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。（1）口服用法：50~150 mg，3~4次/d。静脉注射：初始剂量为20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220 mg。（2）静脉滴注：50~100 mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。
2．硝苯地平：
为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（国内为片剂）。口服用法为，5~10 mg，3~4次/d，24 h总量不超过60 mg。缓释片30 mg口服，1~2次/d。
3．尼莫地平：
为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。（1）口服用法：20~60 mg，2~3次/d。（2）静脉滴注：20~40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，每天总量不超过360 mg。
4．尼卡地平：
为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。（1）口服用法：初始剂量20~40 mg，3次/d。（2）静脉滴注：每小时1 mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整1次用量；高血压急症，用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释后，以盐酸尼卡地平计，0.01%~0.02%（1 ml中的含量为0.1~0.2 mg）的溶液进行静脉滴注。以每分钟0.5~6 μg/kg的滴注速度给予。从每分钟0.5 μg/kg开始，将血压降到目标值后，边监测血压边调节滴注速度。
5．酚妥拉明：
为α肾上腺素能受体阻滞剂。静脉滴注用法为，10~20 mg溶于5%葡萄糖溶液100~200 ml，以10 μg/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注速度。
6．硝酸甘油：
作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10 μg/min静脉滴注，每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50 μg/min。
7．硝普钠：
为强效血管扩张剂。用法为，50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.5~0.8 μg·kg-1·min-1缓慢静脉滴注。妊娠期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4 h。
8．重度高血压和急性重度高血压的紧急降压处理：
妊娠期、分娩期及产后任何时期出现重度高血压和急性重度高血压都需要给予降压药物治疗；抗高血压药物的选择和给药途径应优先于其他药物，药物选择主要是根据临床医师对药物的经验、用药成本和药物的可获得性[10,28,29,30]。对于出现的急性重度或持续性重度高血压的几种临床情形：（1）若为未使用过降压药物者，可以首选口服，每10~20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不显立即改用静脉给药。例如口服速效硝苯地平10 mg，但注意每10~20分钟监测血压，如血压仍>160/110 mmHg，再口服20 mg；20分钟复测血压未下降，可再口服20 mg；20 min复测血压仍未下降，应该用静脉降压药物。（2）若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉降压方法。（3）降压达标后，仍需要严密监测血压变化（如1 h内每10分钟测量1次，以后每15分钟测量1次维持1 h，再每30分钟测量1次维持1 h，接着每1小时测量1次维持4 h），有条件的机构应予持续心电监护监测血压，依据病情注意个体化处理[28,29,30]。
（四）硫酸镁防治子痫
硫酸镁是治疗子痫和预防抽搐复发的一线药物（Ⅰ-A），也是对于重度子痫前期预防子痫发作的用药[31,32,33,34]（Ⅰ-A）；硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物[34,35,36,37]（Ⅰ-A）；除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮卓类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗；对于非重度子痫前期孕妇也可酌情考虑应用硫酸镁（Ⅰ-C）。
1．用法：
（1）子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4~6 g，溶于10%葡萄糖溶液20 ml静脉推注15~20 min，或溶于5%葡萄糖溶液100 ml快速静脉滴注，继而1~2 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部深部肌内注射。24 h硫酸镁总量为25~30 g（Ⅰ-A）。（2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5~5.0 g，维持剂量与控制子痫处理相同。用药时间根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6~12 h，24 h总量不超过25 g。（3）子痫复发抽搐：可以追加静脉负荷剂量用药2~4 g，静脉推注2~3 min，继而1~2 g/h静脉滴注维持。（4）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁预防产后子痫前期-子痫。（5）控制子痫抽搐24 h后需要再评估病情，病情不稳定者需要继续使用硫酸镁预防复发抽搐。
用药期间应每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，尤其对于重度子痫前期；若剖宫产术中应用，要注意孕产妇的心脏功能；产后继续使用24~48 h，注意再评估病情；硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（或新生儿）的血钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，如孕妇病情稳定，应在使用5~7 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期的期待治疗中，必要时可间歇性应用。
2．注意事项：
血清镁离子的有效治疗浓度为1.8~3.0 mmoL/L，>3.5 mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件为，（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5~10 min）静脉推注10%葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功能障碍、心功能受损或心肌病、重症肌无力等，或体重较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测孕妇的血清镁离子浓度。
（五）扩容治疗
子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩、血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗[35,36]（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿时，如果无血肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米[37]（Ⅰ-D）。
（六）镇静药物的应用
应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫[33]（Ⅲ-B），应个体化酌情应用。
1．地西泮：
2.5~5.0 mg口服，2~3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（>2 min）。
2．苯巴比妥：
镇静时口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。
3．冬眠合剂：
冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg）3种药物组成，通常以1/3~1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定的损害，可致胎儿呼吸抑制，故仅应用于硫酸镁控制抽搐治疗效果不佳者。
（七）应用利尿剂的时机
子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[38]，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。
（八）低蛋白血症的纠正问题
严重的低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。
（九）促胎肺成熟
妊娠<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗[39]（Ⅰ-A）。用法：地塞米松5 mg或6 mg肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12 mg，肌内注射，每天1次，连续2 d。目前，尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后，又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止妊娠的孕周仍<34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。注意不要为了完成促胎肺成熟治疗的疗程而延误了子痫前期应该终止妊娠的时机。
（十）分娩时机和方式
子痫前期孕妇经积极治疗，而母儿状况无改善或者病情持续进展的情况下，或者达到一定孕周，应考虑终止妊娠。终止妊娠的时机，应考虑的因素包括孕周、孕妇病情及胎儿情况等多方面[40]。
1．与孕周相关的终止妊娠时机：
（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至妊娠37周终止妊娠[41]（Ⅰ-B）。（2）重度妊娠期高血压及重度子痫前期：妊娠不足26周的孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠[42]。妊娠26周至不满28周的孕妇根据母儿情况及当地医院母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。妊娠28周~34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构[43]（Ⅰ-C）。妊娠>34周的孕妇，存在威胁母儿的严重并发症和危及生命者，应考虑终止妊娠；妊娠>34周的孕妇虽孕妇病情稳定，存在胎儿生长受限并伴有脐血流异常及羊水过少者考虑终止妊娠；妊娠>34周仅仅表现为胎儿生长受限而无胎盘脐血流改变也无羊水过少者，需要在严密监测母儿的情况下才能考虑期待问题；妊娠>34周的孕妇，如仅仅尿蛋白>2 g/24 h，而无其他重度子痫前期特征，可以实施严密监测下的期待治疗，尿蛋白>2 g/24 h不是单纯决定终止妊娠的指标。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。
2．与病情相关的终止妊娠指征：
（1）出现子痫前期的严重并发症：子痫前期的严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、PRES、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。重要的是进行病情程度的分析和个体化的评估，既不失终止时机又要争取促胎肺成熟的时间，孕妇因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，尤其需要个体化处置。
（2）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定孕妇状况后尽早终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。
（3）当存在孕妇器官系统受累时，评定孕妇器官累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机，例如血小板计数<100×109/L、转氨酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向或伴胎儿生长受限等，可在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。
（4）对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。总之，孕妇因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，尤其需要个体化处置。
（5）蛋白尿及其程度虽不作为终止妊娠的单一指征，却是综合性评估的重要指标之一，需注意结合母儿整体状况的评估。如：评估孕妇低蛋白血症、伴发腹腔积液和（或）胸腔积液的严重程度及心肺功能，评估孕妇伴发存在的基础疾病（如自身免疫性疾病的系统性红斑狼疮、肾脏疾病等）病况，尤其是对于高血压伴蛋白尿的子痫前期更要注意与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，以确定终止妊娠的时机。
3．终止妊娠的方式：
注意个体化处理。妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产术指征，原则上考虑阴道试产[41]（Ⅱ-2B）；但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产术的指征；对于已经存在如前述的各类孕妇严重并发症，剖宫产术是迅速终止妊娠的手段。
4．分娩期间的注意事项：
（1）密切观察自觉症状；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在<160/110 mmHg（Ⅱ-2B）；注意硫酸镁的继续使用和启用；（3）监测胎心率的变化；（4）积极预防产后出血（Ⅰ-A）；（5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物（Ⅱ-3D）。
（十一）子痫的处理
子痫前期-子痫在临床上可以跳跃性发展并非都是渐进性发展，子痫可以发生在子痫前期临床表现的基础上，可以发生在重症者，也可以发生在临床尚未发现高血压和蛋白尿时。子痫可以发生在产前、产时或产后，一部分可发生在产后48~72 h或更晚，也可发生在使用硫酸镁时。78%~83%的子痫孕妇会有不同的前驱症状，如持续性枕部或前额的疼痛、视物模糊、畏光、精神状态改变等。子痫还可发生在无任何前驱表现或症状的孕妇。头痛可以反映颅内压升高、脑水肿和高血压脑病等。
子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、硫酸镁和降高血压药物的应用、预防抽搐复发、适时终止妊娠、预防并发症等。应注意子痫前期相关病因的治疗，如孕妇的自身免疫性疾病、糖尿病、肾脏疾病和心血管疾病等。诊治子痫的过程中，要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官系统的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡（Ⅲ-C）。
1．一般急诊处理：
子痫发作时应预防孕妇坠地外伤、唇舌咬伤，须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（留置导尿管监测）等。避免声、光等一切不良刺激。
2．硫酸镁：
硫酸镁是治疗子痫及预防抽搐复发的首选药物。硫酸镁的用法及注意事项参见前文。子痫孕妇抽搐后或产后需继续应用硫酸镁24~48 h，并进一步评估是否继续应用。当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐（Ⅰ-E）。在使用镇静药物时注意发生误吸，及时气管插管和机械通气。
3．控制血压和预防并发症：
脑血管意外是子痫孕产妇死亡的最常见原因。当持续收缩压≥160 mmHg、舒张压≥110 mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症（Ⅱ-2B），具体参见前文。注意监测子痫之后的胎盘早剥、肺水肿等并发症。发生肺水肿注意及时气管插管和机械通气。
4．适时终止妊娠：
子痫孕妇抽搐控制后即可考虑终止妊娠。
5．子痫前期-子痫发生的病因性治疗：
控制子痫后，注意查找病因，如存在自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化病或抗磷脂综合征等），注意积极的免疫性激素治疗和抗凝治疗，如存在甲状腺功能亢进，注意抗甲状腺功能治疗等。
（十二）产后处理
重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24~48 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48 h后的子痫前期及子痫）的发生。子痫前期孕妇产后1周内是产褥期血压波动的高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，此期仍应每天监测血压（Ⅲ-B）。如产后血压升高≥150/100 mmHg应继续给予降压治疗（Ⅱ-2B）。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，但禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）降压药物（Ⅲ-B）。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。
注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院（Ⅲ-L）。